关于农村医疗卫生工作的调研报告
◆ 伊川县人大常委会
科学发展以人为本，人以健康为本。农村医疗卫生服务体系是农村经济社会发展和全面小康社会建设的“健康屏障”，也是新一轮医改工作的重中之重。加快构筑完善的农村医疗卫生服务体系，既是当前一项现实而紧迫的任务，也是广大农民群众的一个强烈愿望。近年来，伊川县在农村医疗卫生服务体系建设方面进行了积极探索，取得了一定成效，但是由于农村医疗卫生工作基础差、底子薄，目前仍不能满足农村居民的医疗卫生需求。
为全面了解农村医疗卫生工作中存在的问题和不足，探索解决制约医疗卫生工作发展的体制机制性问题，促进农村医疗卫生工作全面改善，近日，伊川县人大常委会组织人员对农村医疗卫生工作进行了专题调研。
调研组先后到县卫生局、鸣皋镇卫生院、吕店镇卫生院、白沙镇卫生院、水寨镇卫生院和周沟村卫生所、干河村卫生所、焦王村卫生所等10多个乡镇卫生院和村卫生所,通过现场察看、翻阅资料、召开座谈会、问卷调查、走访群众等方式，对我县农村医疗卫生工作进行了实地调研，详细了解了我县农村医疗卫生工作基本情况。现将调研情况报告如下：
一、伊川县农村医疗卫生工作基本情况
伊川县位于河南省西部，属洛阳市辖县，北依龙门风景区和偃师市，南连嵩县，西与宜阳县相临，东南接汝州和汝阳县。总面积1059.45平方公里，辖14个乡镇369个行政村，耕地面积60307.62公顷，总人口75.76万，农村人口57.2万。伊川县是全省23个对外开放重点县、35个扩权县和郑洛城市工业走廊县之一。
近几年来，伊川县以满足农民群众医疗卫生服务需求为重点，加强农村公共卫生和医疗服务机构建设，全县基本建立起以县直医疗单位为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗预防保健服务网络。全县有7个县直医疗卫生机构、15个乡镇卫生院、369个标准化村卫生室。拥有县乡医疗卫生从业技术人员3400人，其中乡村两级医疗卫生技术人员2200余人。
（一）新型农村合作医疗制度实施情况及社会效益
1、群众受益面、补偿比例逐年提高。我县作为河南省第三批试点县于2007年启动新型农村合作医疗制度，其资金由门诊统筹基金、大病统筹基金和风险金三部分组成。实施以来，筹资水平由最初的50元/年/人，提高到2013年的340元/年/人，额度不断增加。参合率历年保持在98%以上。政策范围内住院费用支付比例逐年提高，目前乡镇卫生院起付线100元，报销比例90%；县级医院起付线400-600元，报销比例80%；市级医院起付线700-1000元，报销比例70%；省级医院起付线1000-2000元，报销比例65%。2011年7月1日起，我县实现了定点医疗机构跨区域即时结报，凡我县参合农民因病在省、市定点医疗机构住院，出院当天就可在诊治医院得到新农合补偿。
2、门诊统筹工作顺利开展。为解决个人家庭账户基金用完后的门诊看病困难问题，我县作为全市试点率先在2010年开始实施门诊统筹补偿工作，2010年补偿比例为40%，2011-2012年补偿比例提高到50%。2010年至今，我县累计进行门诊统筹补偿247.8万人次，补偿金额达2637.05万元，减轻了农民群众就医负担，缓解了看病难问题，受到了群众的拥护和认可。
3、支付制度改革稳步推进。根据省、市要求，我县于2012年开展新农合支付制度改革工作，制订下发了《伊川县新农合支付制度改革实施方案》，与各定点单位签订了《定点医院支付制度改革服务协议》，对各级定点医疗机构的次均费用、住院人次、药占比、实际补偿比等四大指标进行了规定和监控。同时，对40种常见疾病实行了临床路径管理和单病种付费管理，规范了新农合资金支付制度，极大地方便了群众就医。
4、强化基金管理，保证基金安全。我县新农合基金管理实行专户储存、专帐管理、专款专用，严格执行审批手续，在医疗机构、经办机构、财政部门和银行四方面之间封闭运行、互相监督，基金收支分离。为保证基金的合理使用，县人寿保险公司新农合补助服务中心对支付补助档案100%审核，并定期报告；县农合办稽核30%档案，并通过网上监督和不定期突击检查等办法加大对定点医疗机构的监管力度，对审核稽核中发现不合理收费、超限收费等违规情况，县农合办予以处罚或拒付。仅2012年共拒付新农合基金56.68万元，有效地促进了我县新型农村合作医疗工作的平稳运行和健康发展。
5、农村居民重大疾病医疗救助补偿水平逐年提高。为切实减轻患重大疾病参合农民的就医负担，2012年我们开展了白血病、先天性心脏病等六种儿童重大疾病的救助工作，凡患上述疾病的14岁以下儿童，住院医疗费用新农合给予70%的补偿，民政部门救助20%，个人只需负担10%。如我县城关镇年仅13岁的郭某某，不幸得了白血病，治疗花费总费用4.7万元，大病医疗救助给予补偿4.2万元，患者只需出资5000元左右，减轻了家庭的经济负担。2013年3月又开展了农村居民重大疾病医疗救助工作，从3月1日起，我县参合农民患乳腺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌等20种重大疾病在定点医疗机构住院或门诊治疗的，其住院或门诊医疗费用不受新农合基本药物目录限制、不设起付线，限额内新农合给予80%补偿；若救助对象属于困难群众的，民政部门再给予15%的救助。如水寨镇孟某某，因肺部感染共花费治疗费用23.5万元，享受大病医疗救助补偿近15万元，从而为这个家庭节省了大笔医疗费用支出。综上，新农合在我县实施6年多来，农民受益率达151.73%，补偿费用47582.97万元，新农合制度已深入人心，深得广大农民朋友的拥护。
（二）国家基本药物制度和零差率销售工作全面开展
实施基本药物制度是国家深化医药卫生体制改革五项重点工作之一，对保证基本药物足量供应和合理使用，保障群众基本用药权益，减轻农民用药负担，转变“以药养医”机制，促进卫生事业发展具有积极推动作用。我县15个乡镇卫生院和369个行政村卫生室于2011年相继实施基本药物制度，实行药品零差率销售，实现了统一网上集中采购、统一配送和统一零差率销售的“三统一”制度，同时实现了基本药物制度与新农合制度的及时对接。实施基本药物制度后，乡镇卫生院出现门诊、住院人次上升，门诊、住院药品比重下降的“两升两降”的良好态势，基层群众就医负担开始减轻。据统计：乡镇卫生院2011年基本药物销售金额为1401.48万元，让利群众210.2万；2012年基本药物销售金额为2150万元，让利群众322.5万。村卫生室2012年基本药物销售金额为2943万元，让利群众441.45万。
（三）基层医疗机构多渠道补偿机制逐步建立
实施基本药物制度后，基层医疗机构收入结构发生变化，由原有医疗收入、药品收入和公共卫生收入三项变为医疗收入、公共卫生收入两项。为保障基层医疗卫生机构健康运行，各级政府加大对基层医疗卫生机构的投入力度。以奖代补和综合改革资金：2010年补助资金488万元，2011年补助资金207万元，2012年补助资金882.34万元。基本公共卫生经费：2009年补助741.94万元，2010年补助946.76万元，2011年补助1843.6万元。2012年基层医疗卫生机构全年经常性收支差额889万元、核实认定11个乡镇卫生债务总额215.6万元和各级财政补助专项资金1890万元，已全额拨付到相关单位，填补了资金缺口，保证了农村基层医疗机构的正常运行。
（四）基层医疗机构人事制度改革得到深化，乡村医生队伍进一步加强
2011年根据省、市乡镇卫生员人事制度改革精神，县卫生局、人社局、编办联合核定乡镇卫生院编制人数836人，实行竞争上岗、全员聘用、合同管理，对机构及人员实行绩效考核，全员实行聘用制度和岗位管理制度。为达到医改强基层的目标，我县按照省市有关文件精神，大力实施“51111”人才工程（即从2009年起，计划通过5年时间，采取引进高等医学院校毕业生，定向培养和在职学习深造等方式，有计划的为县级医疗卫生机构培养1000名硕士研究生，为县级医疗卫生机构和乡镇卫生院培养10000名本科生，为乡镇卫生院培养10000名专科生；将全省10万名注册乡村医生全部免费轮训一遍。）和人才培养“522行动计划”（从2011年到2015年，将用5年时间，有计划地为2000所乡镇卫生院培养2万名实用人才）。同时，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见》的精神，于2011年出台了《伊川县人民政府关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见》，核定在岗乡村医生1400人。2012年我县按规定实施基本药物专项补助、新农合一般诊疗费和基本公共卫生服务补偿三项标准，总计1800万元，全部用于乡村医生，乡村医生人均年收入达到12857元。首批320名连续在村卫生所从业10年以上、年满65周岁的乡村医生，每月300元补助已于2012年元月1日起开始发放。一系列措施的实施，使乡村医生整体素质得到了明显提升，执业积极性明显增加，农村医疗卫生队伍得到了进一步加强。
（五）城乡居民基本公共卫生服务健康运行
城乡居民基本公共卫生服务项目是以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，开展服务项目所需资金由政府承担，城乡居民可直接受益。基本公共卫生服务项目包括10类内容：即城乡居民健康档案管理服务，健康教育，预防接种服务，0-6岁儿童健康管理服务，孕产妇健康管理服务，老年人健康管理服务，高血压和2型糖尿病患者健康管理服务，重性精神病健康管理服务，传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务，卫生监督与协管。
2009年，我县启动城乡居民公共服务项目以来，始终坚持“国家购买、合同管理、服务同质、绩效考核”的原则，加强对乡、村两级医疗卫生机构的管理，项目各项工作有序开展，逐步规范。2012年，我县累计建立居民健康档案784427份，建档率达97.3%；乡、村两级健康教育宣传栏更换4980次，发放宣传资料22万份，制作大型公示板面400块，播放音像资料2509次，开展公众健康咨询及知识讲座1909次，受教育约37.76万人次；全年活产新生儿13517人，建卡率98%；新建儿童保健手册13773份，系统管理35930人；建立孕产妇保健手册11884份，叶酸增补14227人，发放叶酸70519瓶；规范管理65岁以上老年人82987人，高血压患者21187人，2型糖尿病患者2743人，体检重点人群50930人，规范随访率90%以上；登记管理重性精神病患者1601人；登记传染病病人2867人，及时上报率100%；参与现场疫点处理559次，配合治疗管理非住院结核病人429人，配合治疗管理艾滋病病人33人；增加了婚前免费检查服务，免费婚检2585对。2013年，组织实施了“健康伊川行动”，深入开展“八个一”活动，具体内容是：为每1千名左右居民确定一名签约乡村医生，每1万名左右居民确定一名乡镇卫生院包村医生；每个村至少确定为一名以上行动不便老人实行送医、送药、送体检上门服务；建立一张便民联系卡；发放一本《健康手册》；在学校开设一堂健康教育课；为每个村卫生室架设一对健康喇叭；为重点人群每人每年进行一次免费健康体检；签约乡医对重点服务对象进行一次一对一健康指导。“八个一”活动的开展，为农村人口提供了相对高质量的医疗保健服务。
（六）基层医疗卫生机构建设稳步开展
1、乡镇卫生院建设工作有序开展。自2011年以来，伊川县实施乡镇卫生院基础设施建设项目5个，总投资838万元（其中：中央资金520万元、省投资37万元、市县配套281万元），建设业务用房6414平方米。其中：2011年项目2个，分别为鸣皋镇、高山镇卫生院，总投资343万元，新建业务用房面积3214平方米，最近投入使用；2012年建设项目3个，分别为白沙镇、彭婆镇、鸦岭乡卫生院，总投资495万元，目前正在建设中。
2、标准化村卫生室实现行政村全覆盖。按照省、市统一安排，我县于2008至2010年实施了标准化村卫生室建设工作。历时三年，我县共建成村标准化卫生室369个，其中新建212所，改扩建157 所，总建筑面积47597.3平方米，总投资 2969.66万元，实现了行政村标准化村卫生室全覆盖。标准化村卫生室在满足农村居民基本医疗服务需求中正发挥着主要作用，已经成为农村医疗服务的重要支柱。
二、我县农村医疗卫生工作存在的问题分析
近年来，虽然我县在农村医疗卫生工作上倾注了一定的人力财力，农村医疗卫生状况有了明显的改善，群众看病难、看病贵现象得到了有效缓解，但是仍然存在着一些困难和问题，主要表现在：
（一）农村基层医疗卫生存在经费缺口。近几年来，各级财政对农村卫生的投入明显增加，但增加的部分多用于新型农村合作医疗补助和人员的工资，对农村卫生基础设施资金投入缺乏，导致基础设施跟不上，检验检查设备落后，就医环境较差，影响服务水平提高。如：吕店镇卫生院现有在职职工50人，14个业务科室，卫生技术人员30余人，担负着吕店镇6.5万人的预防保健、卫生医疗、公共卫生服务工作，主要设备仅有200MA X光机、黑白B超、心电图机，设备落后，不能满足医疗需求，亟待更新完善。另外，该卫生院建于1952年，已经被村民住宅包围，道路不畅，影响120急救车辆的正常通行，已经严重制约其发展和服务，急需搬迁新建。这些问题都因资金问题，不能及时实施。全县369所标准化卫生室建设总投资达2969.66万元，政府投入仅占21%，绝大部分为乡村私人投资；四分之一的村卫生室建设因村委未解决建设用地，由村医住宅改建，且仍有部分村卫生室属于危房，因资金困难无力更新。
（二）基层医疗卫生人才短缺，队伍不稳。乡镇卫生院基础条件不好，就医者相对较少，医护人员薪酬不高，医疗设备及医疗环境又不利于个人水平的提高，导致多数医学院校毕业生不愿到乡镇卫生院工作。有的虽然到了乡镇工作，但业务相对熟悉之后就跳槽离开，致使乡镇卫生院出现队伍不稳、人才短缺、诊疗技术水平低、服务能力不强等现象。部分乡镇卫生院由于人才缺乏，有些基本的科室都建立不起来，例如，水寨镇卫生院因为紧邻县城，人才流失较快，就连妇产科都组织不起来；某些科室仅有一名执业医师，若遇事请假，科室就不能正常运行。绝大多数村卫生室虽然医护人员数量上达到标准，但人才断层，出现老龄化、结构不合理、且专业知识水平较低，缺乏发展后劲。部分乡镇卫生院和村卫生室内部管理粗放，绩效工资设置占比太小，调动不起职工的积极性，有重新出现“大锅饭、养懒人”的苗头，影响着医疗卫生队伍的健康有序发展。
（三）基层医疗卫生机构缺少长远建设规划。乡镇卫生院大多是上世纪未陆续建设的，且一些项目因资金缺乏，负债建设，致使部分乡镇卫生院规模有限、标准不高，且没有预留足够的发展空间，制约着整体医疗服务水平的提高，不能满足新型农村医疗卫生体制下的农村居民医疗卫生需求。行政村标准化卫生室大部分以村医出资或村医住宅改建等形式建设，据统计，全县369个行政村卫生室有25%属于行政村划地并出资建设，资产属于村委；有50%属于行政村划地、村医出资建设，政府给予补贴，资产归属不明确，存在纠纷隐患；有25%属于行政村不解决用地问题，由村医住宅改建，政府给予补贴，资产属于个人，不能进行流转，不利于政府投资的设施设备发挥长期效益。这些问题都制约着农村医疗卫生机构的长远发展。
（四）新农合监管体制有待理顺，管理力度有待加强。新农合工作开展至今，新农合办公室承担着繁重的管理任务，每年均经手上亿元的经费，2012年底，新农合基金累计结余就达8357.39万元，但人员编制至今未定。全县各级参加新农合的医院及乡镇卫生院都没有新农合监管机构，无专门的人员编制，工作人员大部分由参合医院职工兼职，形成自我监督管理，容易造成新农合资金使用监管不力。部分没有列入重大疾病救助范围，又必须到高一级医院诊治的疾病，受起付线高、报销比例低的影响，导致患者负担加重，因病致贫。另外，“先入院，后缴费”的政策实施后，由于民政部门、保险部门和医疗部门在运作机制方面的不协调，在农村五保老人和流浪乞讨人员报销体制上出现脱节，导致乡镇卫生院垫付医疗费后，支付困难或无人支付，影响乡镇卫生院收治五保老人和流浪患者的积极性，容易造成五保老人和流浪者患病不能及时救治。
（五）国家基本药物制度和零差率销售工作需要进一步完善。部分基本药物招标价格虚高，以山西亚宝药业生产的“红花注射液”为例，市场零售价格3元多，基药价格达到8元；100片装的冬凌草平价药店才3元多，基药价格达6.2元；益母草颗粒市场零售价6.7元，基药价格达到14元。基药价格竟比零售药店高出一倍以上，导致群众用药负担加重，对医改政策产生怀疑，影响政府和医疗部门在群众中的威信；部分基本药物断档缺货严重，尤其是乡、村卫生院（室），由于用量不大，利润有限，配送商不积极主动，导致部分基本药品配送不及时、不到位，影响了临床用药需求。
三、改善农村医疗卫生落后现状的几点建议
（一）健全经费投入机制，加大对农村医疗卫生事业的投入力度。县政府及主管部门，要确立以政府投入为主的多元投入机制，把基层医疗卫生机构建设列为工作目标，纳入财政预算，不断加大经费投入。同时积极争取、多方筹措项目资金，进一步完善乡镇卫生院和村卫生室软硬件设施，增添必要的医疗设备，引进适当的医疗服务项目，不断改善基层医疗卫生条件，逐步缩小城乡医疗水平差距。
（二）以保障卫生事业可持续发展为导向，建立符合人才发展规律、充满生机活力的用人制度。乡村医生直接与老百姓打交道，是农村公共服务体系和基层卫生队伍重要组成部分。一位好的乡村医生就是一方群众生命健康的保护神和靠山，“乡医安则农村安”。因此，要健全卫生人才培养机制。推进全科医生培养，加强全科医学师资培训，加快建立住院医师规范化培训制度，加强急需紧缺专门人才培养。要推动卫生人才向基层流动。推行基层全科医生特岗计划，采取卫生人才县管乡用、乡招村用的做法，积极推动医师多点执业，加大对长期服务基层的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、福利待遇等方面的政策倾斜力度，促进基层医疗人才合理流动。同时，要建立符合医疗行业特点的薪酬制度和能上能下、能进能出的动态用人机制。
（三）合理布局，统一规划基层医疗卫生体系建设。要制定基层医疗卫生服务体系建设中长期规划，以长远发展的眼光来确定农村各类型医疗卫生机构的规模、职能和布局，避免重复建设，实现资源共享，使有限医疗卫生资源发挥最大效能。
在乡镇卫生院建设方面，政府要充分利用上级项目资金，按要求配足地方配套资金，集中精力每年打造一到两个高标准、现代化的乡镇卫生院。根据乡镇卫生院实际情况，有条件就地改造完善的就地改建，需搬迁的选址新建，力争用三到五年时间，使全县15所乡镇卫生院基础设施完善，医疗设备升级，全部实现标准化、现代化。在村卫生室建设方面，要做到产权明晰，利于流转，有条件的村要实行村集体划地并出资建设，卫生室产权全部归村委所有；暂时不具备条件的行政村，可采取行政村划地，村医出资建设，政府补贴设备的方式，按照投资比例明晰产权，消除纠纷隐患，力争三到五年内，实现村卫生室产权全部归村集体所有，村医仅有使用权，从而使村卫生室能够给农村居民提供长远、有力的健康保障。在医疗设备更新方面，积极争取资金，想方设法搞好医疗设备更新，为乡镇卫生院、村卫生室配备必要的医疗器材，最大程度的保证农民群众的就医需求。
（四）解决机构和编制问题，完善新农合监管体制。要加强新农合资金的使用和监管，建立相应机构，确定相应的人员编制进驻各参合医院，达到新农合使用和监管分离，实现新农合监督、管理专业化，强化监管力度，减少超限收费等问题的发生。同时，严格执行新农合三级定点公示制度,保障新农合资金使用安全。要适当提高省、市级医院新农合报销比例，特别是对没有列入重大疾病救助范围，但病情严重，必须到高一级医院诊治的情况提高报销比例，减轻患者负担，减少因病致贫现象发生。要理顺体制，完善机制，搞好协调，解决好农村五保老人护理费和流浪乞讨人员治疗费用报销问题，从而提高乡镇卫生院收治五保老人和流浪乞讨人员的积极性。要加大监督检查力度，严厉打击各种违反新农合政策的行为，进一步规范新农合资金使用，确保新农合资金的安全运行，使参合人员公平受益。同时，要研究新农合大额资金结余问题，力争使资金的作用发挥到极致，促进农村医疗卫生事业的健康发展。
（五）加大对基本药物制度和药品零差率销售的监管工作。积极向上级部门反映招标药价虚高等问题，探索解决这一问题的方式方法，避免基药价格高于市场价格这种尴尬现象长期存在，从而减轻广大群众的用药负担。不断加大基本药品的供货力度，与药招办、配送商积极协调，完善配送办法、提高药品配送率，确保基层医疗卫生机构药品配送及时到位，最大程度的保障群众医疗用药需求。同时，县卫生局要定期对各基层医疗卫生机构基本药品采购配送及零差率销售政策执行情况进行监督检查，严禁乡镇卫生院和村卫生室从其它渠道私自采购药品，严禁在药品采购、使用、销售过程中收受回扣和牟取其它不正当利益，严禁采取返点、虚高抬价、变相加价等方式违反药品零差价政策。一经发现，严格追究责任，切实推动我县基本药物制度的落实和药品零差率销售工作规范开展。